Meyraf
Higher intermediate
- Učlanjen(a)
- 08.06.2022.
- Poruke
- 579
- Pohvaljen
- 2.114
Кад год се деси оваква несрећа која се олако пропише људском фактору, увек се питам да ли ће нам се десити наш King’s Cross. Укратко, неко је у подземној железници бацио пикавац на ескалатору, ватра се примила испод ескалатора, пожар се проширио и убио преко 30 људи.
Пожар као и сваки други, али оно што је било суштински ново је истрага која је, уместо да јури ко је бацио пикавац, рекла - природно је да људи греше, питање је како једна људска грешка убије 30 људи, и изнедрила закључак који је истински померио свет - свака људска грешка је системска грешка, пропуст система да разуме биолошка и психичка ограничења човека, и његову функцију у сложеном систему.
Иако нико није осуђен, истрага је дубоко протресла систем, довела до читавог низа нових регулатива и оставке руководства лондонске железнице.
Не очекујем да се нешто слично скоро деси код нас, али први корак би могао бити управо одбијање да се фокусирамо на људску грешку, чак и када је наизглед тако очигледна.
Пожар као и сваки други, али оно што је било суштински ново је истрага која је, уместо да јури ко је бацио пикавац, рекла - природно је да људи греше, питање је како једна људска грешка убије 30 људи, и изнедрила закључак који је истински померио свет - свака људска грешка је системска грешка, пропуст система да разуме биолошка и психичка ограничења човека, и његову функцију у сложеном систему.
Иако нико није осуђен, истрага је дубоко протресла систем, довела до читавог низа нових регулатива и оставке руководства лондонске железнице.
Не очекујем да се нешто слично скоро деси код нас, али први корак би могао бити управо одбијање да се фокусирамо на људску грешку, чак и када је наизглед тако очигледна.